\documentclass[a4paper]{scrartcl}
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\usepackage{fancyhdr}
\pagestyle{fancy}
\fancyhf{}

\fancyfoot[R]{\thepage}
\usepackage{geometry}
\geometry{
  left=3cm,
  right=3cm,
  top=2cm,
  bottom=4cm,
  bindingoffset=5mm
}
\def\LayoutTextField#1#2{% label, field
  \leavevmode#2\vskip0.05em 
	 #1%
}

\setlength{\parindent}{0in} 
%\usepackage[pdftex]{rotating}
%----------------------------------------------------
\newcommand{\KeinLabel}{\ \hspace*{-0.17cm}}
%---Rahmenfarben-------------------------------------
\newcommand{\Weiss}{1 1 1}
\newcommand{\Grau}{0.8 0.8 0.8}
\newcommand{\Schwarz}{0 0 0}
\newcommand{\Gruen}{0 1 0}
\newcommand{\Rot}{1 0 0}
\newcommand{\Blau}{0 0 1}
\newcommand{\Gelb}{1 1 0}
%--------------------------------------------------------------------
%---Alternative Eingabemarkierung----\DotTextField-------------------
%--------------------------------------------------------------------
\newcommand{\DotTextField}[3]{
 {#3} \begin{minipage}[t]{#1}
     \mbox{} \vspace*{-0.8cm} \mbox{}\newline
     \TextField[name=#2,width=#1,bordercolor=\Weiss]{\mbox{}}\newline
     \vspace*{-0.7cm} \newline
     .\dotfill .\newline
     \vspace*{-0.1cm}
  \end{minipage}
}
%--------------------------------------------------------------------

\begin{document}


\newgeometry{
  left=3cm,
  right=3cm,
  top=1cm,
  bottom=4cm,
  bindingoffset=5mm
}

\begin{sffamily}
\thispagestyle{empty}

\begin{minipage}[b]{0.3\textwidth}
\begin{flushleft}
Bürgernetzverein Ingolstadt\\
bingo e.V.\\
Krumenauer Str. 54\\
\vskip1em
85049 Ingolstadt\\
\end{flushleft}
\end{minipage}
\hspace{\fill}%
\begin{minipage}[b]{0.6\textwidth}
\begin{flushright}
\includegraphics[width=\textwidth]{bingo.png}\\
\tiny{Version 05/2015 vom 23.04.2015}
\end{flushright}
\end{minipage}
\vskip4em 

\textbf{Antrag auf Mitgliedschaft bei bingo e.V.}\\


\TextField[name=FIRMA,width=\textwidth,bordercolor=\Schwarz, borderstyle=U]{(optional: Firma/Verein)}\\
\vskip1em
\TextField[name=NAME,width=\textwidth,bordercolor=\Schwarz, borderstyle=U]{(Name, Vorname)}\\
\vskip1em
\TextField[name=STR,width=\textwidth,bordercolor=\Schwarz, borderstyle=U]{(Straße)}\\
\vskip1em
\TextField[name=PLZ,width=\textwidth,bordercolor=\Schwarz, borderstyle=U]{(PLZ und Ort)}\\
\vskip1em
\TextField[name=KLASSE,width=\textwidth,bordercolor=\Schwarz, borderstyle=U]{(Beitragsklasse)}\\
\vskip1em
\TextField[name=GEB, width=\textwidth,bordercolor=\Schwarz, borderstyle=U]{(Geburtsdatum)}\\
\vskip1em


\vskip4em 

\begin{framed}{\textbf{Hinweise zum Vereinsbeitrag:}\\
Der bingo e.V. Vereinsbeitrag ist steuerbegünstigt, siehe Seite 3. }
\end{framed}
\begin{framed}
Bürgernetzverein Ingolstadt, abgekürzt bingo e.V.\\
Krumenauer Straße 54\\
85049 Ingolstadt\\
Gläubiger-Identifikationsnummer: 
\vskip1em
\begin{center} \large SEPA-Lastschriftmandat \end{center}

Mandatsreferenz wird seperat mitgeteilt
\vskip1em
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger bingo e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger bingo e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.  
\vskip1em
\textbf{Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.}
\vskip1em
\textbf{Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung}
\end{framed}
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
% HINWEISE
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
% Es folgen 3 Optionen, ob und wie die Formulardaten verarbeitet werden koennen.
% Es darf nur EINE \begin{form}-Zeile fuer (1),(2) oder (3) ohne Kommentarzeichen "%" verwenden werden.
% fuer (1) ein sinnvolle e-Mail-Adresse eingeben
% fuer (2) die korrekte URL fuer das Server-Skript einsetzen, das die Daten verarbeiten soll
% fuer (3) den Button [Senden] (\Submit{Senden}) unten im Formular entfernen (NUR Ausdruck)
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------

%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
%--(1)-------------------------------------------------------------------------------------------------------
%---Formularinhalte als Mail versenden, wenn Benutzer auf [Senden] drueckt-----------------------------------
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 %------------------------------------------------------------------------------------------------------------

%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
%--(2)-------------------------------------------------------------------------------------------------------
%---Formularinhalte an einen Server versenden, wenn Benutzer auf [Senden] drueckt----------------------------
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
% \begin{Form}[action=http://www.meinserver.com/cgi-bin/verarbeiteformular.cgi,encoding=html,method=get]
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------

%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
%--(3)-------------------------------------------------------------------------------------------------------
%---Formularinhalte nur zum Ausfuellen und Ausdrucken. Button [Senden] (\Submit{Senden}) entfernen-----------
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
% \begin{Form}
%------------------------------------------------------------------------------------------------------------
\begin{tabular}[t]{|l|p{12cm}|}
    \hline
           & \\
 Frage 1:  & \CheckBox[name=MITTEXGEARBEITET,bordercolor=\Schwarz]{Haben Sie schon einmal mit LaTeX gearbeitet?}
              \\
           & \\
      \hline
           & \\
 Name:     & \TextField[name=USERNAME,width=9cm,bordercolor=\Grau]{Name} \newline
             Geben Sie Ihren Vornamen und Nachnamen an!\\
           & \\
      \hline
           & \\
 e-Mail:   & \TextField[name=EMAIL,width=5cm,bordercolor=\Gelb,backgroundcolor=\Grau]{e-Mail} \newline
             Geben Sie Ihre e-Mail-Adresse ein!\\
           & \\
      \hline
           & \\
 Frage 2:  & \ChoiceMenu[combo,name=COMBOLEHRAMT,width=5cm,bordercolor=\Gruen]{Lehramt}{Realschule,Grundschule,Hauptschule,Gymnasium} \newline
             Welches Lehramt studieren Sie?\\
           & \\
      \hline

           & \\
 Kommentar:& \\
           & \quad \newline \vspace*{-1.3cm} \newline % --- Box nach oben schieben ----
             \TextField[name=KOMMENTAR,multiline=true,width=9cm,height=3cm]{\KeinLabel} \newline
             Geben Sie einen Kommentar ein! \\
           & \\
      \hline
           & \\
 e-Mail:   & \TextField[name=EMAIL,width=5cm,bordercolor=\Schwarz]{\KeinLabel} \newline
             Textfelder mit gleichem Namen hier \texttt{EMAIL} besitzen den gleichen Inhalt! Dies ist sinnvoll, wenn bestimmte
             Daten in einem Formular mehrfach eingetragen werden müssen und in jeder Eintragung den gleichen Inhalt besitzen müssen.\\
           & \\
      \hline
           & \\
 Beruf:    & \DotTextField{4cm}{BERUF}{Berufsbezeichnung}  \newline
             Geben Sie Ihren Beruf an! Hier wurde ein weißer Rahmen verwendet und unsichtbare Box mit einer gepunkteten Zeile unterlegt.
             Der Befehl \verb|\DotTextField| wurde dafür definiert.\\
          & \\
      \hline
\end{tabular}\\


Erstellt 07.10.2007, letzte Änderung 05.11.2007, Engelbert Niehaus
\end{sffamily}
\end{document}
